证件名称

身份证件号码

联系电话

传　　真

电子邮箱

邮政编码

通信地址

法人/
其他组织

单位全称

组织机构代码

法人代表

联系人姓名

联系人电话

传　真

电子邮箱

邮政编码

通信地址

所

需

信

息

情

况

所需信息
内容描述

所需信息用途

所需信息的指定提供方式（单选）

□ 纸质

□ 电子邮件

获取信息的途径（单选）

□ 邮寄

□ 快递

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取

申请人签名或者盖章

我承诺，所需信息用且仅用于如上用途。

申请人（单位）：

申请时间

年月日